Cada ensayo en una tarjeta: la pregunta clínica que planteó, el resultado tal
como se publicó, su principal limitación y qué implica en la UCI. Las ediciones marcadas como
Ensayos clínicos revisan en profundidad un ensayo que cambió la práctica. Todas las
cifras son verbatim de la fuente primaria; cuando un dato no consta, la tarjeta no lo incluye.
NeuroCrítico al Día · Caso clínico interactivo de decisión secuencial, construido sobre evidencia verificada por
- Pregunta clínica
- En el adulto con encefalopatía febril aguda y crisis focal, ¿qué decisiones —y en qué orden— definen el pronóstico de una posible encefalitis herpética?
- Resultado
- No aplica (caso docente)
- Limitación
- Caso sintético: comprime la evolución temporal con fines docentes.
- Aplicación en UCI
- El caso convierte el manejo de la encefalitis en una secuencia auditable de tres actos: tratar (aciclovir + antibiótico empírico ante el LCR indiferenciado), confirmar (TC por criterios → punción → EEG con umbral bajo), ajustar (PCR con su reloj; repetir antes que suspender).
NeuroCrítico al Día · Caso clínico interactivo de decisión secuencial, construido sobre los ensayos y consensos
- Pregunta clínica
- En el TCE grave con PIC progresivamente refractaria, ¿qué decisiones —y en qué orden— cambian el desenlace: verificación y nivel 0, escalera con objetivo y techo, y rescate con decisión compartida?
- Resultado
- No aplica (caso docente)
- Limitación
- Caso sintético: simplifica deliberadamente la evolución temporal para fines docentes.
- Aplicación en UCI
- El caso convierte la escalera SIBICC en una secuencia de guardia con tres puntos de control: verificación y nivel 0 antes de escalar, osmoterapia con objetivo-techo-reevaluación, y declaración explícita de refractariedad con conversación familiar estructurada usando números absolutos.
N Engl J Med · Ensayo aleatorizado, abierto, con evaluación ciega del desenlace (PROBE), 48 centros en Ch
- Pregunta clínica
- ¿Trombectomía endovascular más manejo médico frente a Manejo médico solo?
- Resultado
- Independencia funcional a 90 días en 58,6 % del grupo de trombectomía frente a 46,6 % del control; razón de tasas ajustada 1,24 (IC95% 1,07–1,44; p = 0,004)
- Limitación
- Población exclusivamente china, con uso de trombólisis intravenosa más bajo que en cohortes occidentales, lo que limita la extrapolación directa
- Aplicación en UCI
- La severidad basal pasa a ser el filtro de decisión, no el calibre del vaso. En un paciente con oclusión de vaso medio y NIHSS ≥ 6, la trombectomía vuelve a ser una opción discutible en junta, no una conducta descartada de entrada.
JAMA Network Open · ECA multicéntrico, abierto, 13 centros de trauma de EE. UU.; reclutamiento del 3 de octubr
- Pregunta clínica
- En el adulto con lesión medular traumática aguda (ASIA A, B o C, cervical o torácica), ¿aumentar la presión arterial media a más de 85–90 mmHg durante 7 días mejora la recuperación neurológica a 6 meses frente a mantenerla en 65–70 mmHg?
- Resultado
- Sin diferencia entre grupos a los 6 meses en la puntuación motora de miembro superior (34,95 vs 32,95; diferencia 2,48; IC95 % −5,93 a 10,90; p=0,55), motora de miembro inferior (18,53 vs 19,95; diferencia −4,56; IC95 % −16,11 a 7,03; p=0,43) ni sensitiva total (108,47 vs 130,89; diferencia −32,00; IC95 % −65,40 a 1,40; p=0,06)
- Limitación
- Tamaño muestral menor al planeado (92 de 126) por reclutamiento lento durante la pandemia, con ~1/3 de pérdidas de seguimiento y datos basales incompletos en pacientes intubados; el grupo de PAM convencional no bajó la presión espontánea, así que su PAM media también quedó por encima de 80 mmHg, lo que reduce el contraste real entre brazos; variabilidad entre centros en reanimación, elección de vasoactivo y momento quirúrgico; generalización limitada — excluye lesión penetrante, TCE concomitante y población pediátrica; no se evaluó el manejo posterior al alta (rehabilitación, cirugía adicional, farmacoterapia).
- Aplicación en UCI
- Deja de tratarse la augmentación de PAM como una meta fija y automática de 85–90 mmHg sostenida por rutina durante toda una semana. La guía AO Spine 2024 ya había bajado el piso a 75–80 mmHg, con techo de 90–95, sobre evidencia que ella misma califica de «muy baja»; este ensayo es la primera comparación aleatorizada y no encontró que empujar más arriba (85–90) sume beneficio neurológico, mientras sí sumó neumonía y días de ventilador. La conducta razonable es apuntar al piso del consenso, no al número que la costumbre volvió reflejo, y reevaluar la necesidad del vasoactivo cada día en vez de prescribirlo por «los 5 a 7 días» de memoria.
Neurocrit Care · Revisión sistemática con metaanálisis, en PubMed, Scopus y Cochrane Library
- Pregunta clínica
- ¿Elevación de la cabecera a 30° u otros grados mayores frente a Posición supina u otro grado de elevación menor?
- Resultado
- La PIC media fue menor con 30° de elevación que en posición supina: diferencia de medias (DM) −5,58 mmHg (IC95% −6,74 a −4,41; p<0,00001). La única comparación en la que un grado mayor de elevación no redujo significativamente más la PIC fue 45° frente a 30°
- Limitación
- Los desenlaces son fisiológicos intermedios (PIC, PPC, SjvO2, PbtO2, AVDO2), no funcionales ni de mortalidad: el resumen no reporta si la reducción de PIC con 30° se tradujo en mejor desenlace neurológico o menor mortalidad
- Aplicación en UCI
- Nada cambia en la indicación: 30° de elevación de cabecera sigue siendo la medida de nivel cero razonable en la lesión cerebral aguda. Lo que este metaanálisis aporta es la cifra para defenderla con datos —una reducción media de PIC de 5,58 mmHg, sin costo medible en PPC ni en oxigenación cerebral por tres marcadores distintos— y un límite claro: no hay evidencia de que subir a 45° sume beneficio.
JAMA · Ensayo aleatorizado fase 3, pragmático, abierto, de grupos paralelos, en 72 unidades de cu
- Pregunta clínica
- ¿Transfundir con hemoglobina por debajo de 9 g/dL frente a Transfundir con hemoglobina por debajo de 7 g/dL?
- Resultado
- Desenlace desfavorable en 246 pacientes (62,6 %) del grupo liberal frente a 300 (72,6 %) del restrictivo; diferencia absoluta −10,0 % (IC95% −16,5 a −3,6); riesgo relativo ajustado 0,86 (IC95% 0,79–0,94; p = 0,002)
- Limitación
- Diseño abierto: el equipo conocía la asignación, lo que puede influir en decisiones de soporte y de limitación del esfuerzo terapéutico en una población donde eso determina buena parte de la mortalidad
- Aplicación en UCI
- En el paciente neurocrítico con anemia, el umbral de transfusión sube de 7 a 9 g/dL. Deja de aplicar automáticamente el umbral restrictivo general: en esta población la evidencia ya no lo respalda.
Lancet · Ensayo pragmático internacional por conglomerados en cuña escalonada (stepped wedge), con
- Pregunta clínica
- En la hemorragia intracerebral espontánea aguda, ¿un paquete de metas fisiológicas (presión, glucosa, temperatura y reversión de la anticoagulación) aplicado de forma temprana mejora la recuperación funcional a 6 meses?
- Resultado
- OR común 0.86 (IC95% 0.76–0.97; p=0.015) para peor desenlace funcional: desplazamiento favorable al paquete
- Limitación
- Diseño en cuña escalonada: el control es parcialmente histórico y las tendencias temporales pueden confundir pese al ajuste
- Aplicación en UCI
- La fase aguda de la HIC deja de ser una lista de decisiones sueltas y se convierte en un paquete con metas y reloj: sistólica <140 mmHg temprana y sostenida, glucosa 110–140 mg/dL (140–180 mg/dL si diabetes), temperatura ≤37.5 °C y, si hay warfarina, INR <1.5 dentro de la primera hora. La unidad debe tenerlo escrito como un solo protocolo activable al ingreso, con responsables y horarios de verificación, igual que un código de sepsis.
Lancet Neurol · ECA de superioridad, abierto por la visibilidad de la intervención, con estadísticos y eva
- Pregunta clínica
- En el adulto con TCE grave, ¿añadir la monitorización de la oxigenación tisular cerebral (PbtO₂) a la de presión intracraneal reduce el mal desenlace neurológico a 6 meses?
- Resultado
- 51% (IC95% 43–60) con solo PIC vs 52% (43–60) con PIC+PbtO₂; OR 1.0 (IC95% 0.6–1.7); p=0.95: sin diferencia
- Limitación
- Ensayo abierto por la visibilidad de la intervención, aunque con evaluación del desenlace enmascarada
- Aplicación en UCI
- La compra que no hay que hacer: OXY-TC retira el argumento para adoptar la monitorización rutinaria de PbtO₂ en el TCE grave. Donde ya existe, su uso debería restringirse a casos seleccionados o protocolos de investigación, con registro activo de las complicaciones del catéter, que en el ensayo no fueron triviales.
Lancet Neurol · Cohorte prospectiva observacional multicéntrica, 13 hospitales en 8 países de Europa y Nor
- Pregunta clínica
- ¿Qué valor pronóstico tiene pupilometría infrarroja automatizada cada 4 horas?
- Resultado
- Por cada aumento del 10 % en la frecuencia de NPi anormal, la probabilidad de desenlace neurológico malo a 6 meses aumentó: OR ajustado 1,42 (IC95% 1,27–1,64; p < 0,0001). El NPi anormal se asoció a mortalidad con HR ajustado 5,58 (IC95% 3,92–7,95; p < 0,0001)
- Limitación
- Diseño observacional sin protocolos de tratamiento estandarizados entre centros: describe asociación, no causalidad
- Aplicación en UCI
- Deja de anotar «pupilas isocóricas reactivas» como si fuera un dato binario. Si dispones de pupilómetro, registra el NPi con la misma frecuencia con que evalúas el resto del examen neurológico, y consigna la serie, no el último valor. Y trata la franja de 3 a 4 como zona de vigilancia, no como normalidad.
JAMA Neurol · ECA pragmático, multicéntrico, abierto, con evaluación de desenlace enmascarada
- Pregunta clínica
- ¿Drenaje lumbar de LCR a 5 mL/h iniciado dentro de las 72 h frente a Estándar de cuidado solo (143 pacientes)?
- Resultado
- 32.6% (drenaje lumbar) vs 44.8% (estándar); RR 0.73 (IC95% 0.52–0.98); diferencia absoluta de riesgo −0.12 (IC95% −0.23 a −0.01); P=.04
- Limitación
- Ensayo abierto (etiqueta abierta), aunque con evaluación del desenlace enmascarada
- Aplicación en UCI
- Separar el vasoespasmo radiográfico de la DCI clínica reordena la conducta: el examen neurológico seriado —no el Doppler aislado— dispara el rescate, y ante DCI confirmada la primera línea es hipertensión inducida con euvolemia, tras excluir imitadores.
N Engl J Med · Ensayo aleatorizado multicéntrico, pragmático, abierto, de dos brazos en proporción 1:1
- Pregunta clínica
- ¿Estrategia escalonada de medicamentos antiepilépticos dirigida a suprimir la actividad rítmica o periódica frente a Cuidado estándar solo?
- Resultado
- Mal desenlace en 79 de 88 pacientes (90 %) con tratamiento antiepiléptico y en 77 de 84 (92 %) con cuidado estándar: diferencia de 2 puntos porcentuales, IC95 % −7 a 11, p=0.68
- Limitación
- Diseño abierto: los equipos tratantes conocían la asignación
- Aplicación en UCI
- Deja de escalar antiepilépticos en el coma posparo con la única meta de borrar el patrón rítmico o periódico del EEG continuo durante 48 horas. Esa estrategia, probada tal cual, no redujo el mal desenlace ni la mortalidad a 3 meses, y alargó ligeramente la estancia en UCI y la ventilación mecánica.
J Neurotrauma · ECA de factibilidad, paralelo de dos brazos, en cuatro centros terciarios
- Pregunta clínica
- En el TCE con monitorización de PIC, ¿es factible y seguro dirigir la PPC a un objetivo individualizado por autorregulación (CPPopt) en lugar del rango fijo 60–70 mmHg de la guía?
- Resultado
- PPC en objetivo el 46.5% del tiempo monitorizado (RIC 41.2–58) en el brazo CPPopt, significativamente por encima del umbral de factibilidad prefijado del 36% (p<0.001)
- Limitación
- Fase II de factibilidad con n=60: no informa desenlace funcional; requiere monitorización de alta resolución y software específico; el CPPopt no es calculable todo el tiempo; cifras del abstract.
- Aplicación en UCI
- Para la mayoría de las unidades, todavía nada en el objetivo: la PPC 60–70 mmHg sigue siendo el estándar. Lo que cambia es el horizonte y la preparación: los centros con monitorización de alta resolución pueden incorporar el PRx/CPPopt como capa interpretativa —¿este paciente autorregula?, ¿su óptimo está lejos del rango de guía?— y las unidades que planeen sumarse a los ensayos de eficacia ya saben que el flujo de trabajo es realizable.
N Engl J Med · Ensayo aleatorizado internacional, multicéntrico y de superioridad, abierto para los clíni
- Pregunta clínica
- ¿Hipotermia dirigida a 33 °C frente a Normotermia dirigida con tratamiento precoz de la fiebre (≥ 37,8 °C) mediante fármacos y enfriamiento físico?
- Resultado
- A 6 meses murieron 465 de 925 pacientes (50 %) con hipotermia y 446 de 925 (48 %) con normotermia: RR 1,04; IC95 % 0,94 a 1,14; P = 0,37. La hipotermia no redujo la mortalidad.
- Limitación
- Abierto para los clínicos, inevitable con una intervención térmica; el cegamiento cubrió a evaluadores del desenlace, encargados del pronóstico, estadísticos, gestores de datos y autores del primer borrador
- Aplicación en UCI
- En el paciente en coma tras un paro extrahospitalario de causa cardiaca presunta o desconocida, la meta mínima no es 33 °C: es medir la temperatura central de forma continua y no dejarla pasar de 37,7 °C durante al menos 72 horas. Se dejan de hacer dos cosas: recalentar activamente la hipotermia leve e infundir grandes volúmenes de líquidos fríos antes del hospital.
2021Farmacología neurocrítica
JAMA · Ensayo aleatorizado multicéntrico, abierto, de dos brazos, con adjudicación ciega del dese
- Pregunta clínica
- ¿Infusión continua de solución salina hipertónica al 20 % frente a Cuidado estándar?
- Resultado
- OR común de 1,02 para un mejor desenlace neurológico a 6 meses con la infusión continua frente al cuidado estándar; la diferencia no fue estadísticamente significativa
- Limitación
- Diseño abierto: el equipo conocía la asignación, aunque los evaluadores del desenlace estaban cegados y la adjudicación fue centralizada
- Aplicación en UCI
- Deja de programar infusión continua de salino hipertónico como medida preventiva en el paciente con TCE que aún no tiene hipertensión intracraneal. Retira del protocolo la meta de sodio de 150 a 155 como objetivo por sí mismo: es una cifra intermedia sin beneficio funcional demostrado.
Lancet Neurol · Cohorte observacional prospectiva internacional en 146 UCI de 42 países; asociación estima
- Pregunta clínica
- En el adulto con lesión cerebral aguda grave y examen neurológico no confiable, ¿la monitorización invasiva de la PIC —y el manejo más intensivo que habilita— se asocia a menor mortalidad y mejor desenlace funcional a 6 meses?
- Resultado
- Mortalidad a 6 meses 34% (441/1318) con monitor vs 49% (517/1049) sin monitor (p<0.0001); en pacientes con al menos una pupila arreactiva, HR de muerte 0.35 (IC95% 0.26–0.47) y mejor desenlace neurológico (OR 0.38, IC95% 0.26–0.56)
- Limitación
- Diseño observacional con confusión residual pese al puntaje de propensión: los centros que monitorizan más también tratan más y quizá mejor; la asociación no demuestra causalidad. Cifras tomadas del abstract.
- Aplicación en UCI
- La decisión de monitorizar deja de ser un acto de fe institucional y adquiere un fenotipo: el paciente grave con examen neurológico no confiable —y sobre todo el que ya tiene signos de gravedad extrema como la pupila arreactiva— es en quien la asociación con sobrevivir es mayor. Si tu centro monitoriza poco por escepticismo post-BEST TRIP, este es el dato contemporáneo para reabrir la discusión; si monitoriza a todos por rutina, el dato también recuerda que el catéter sin protocolo de actuación no es lo que se asoció a vivir.
2019Farmacología neurocrítica
N Engl J Med · ECA doble ciego, adaptativo-bayesiano, multicéntrico, detenido por futilidad en el análisi
- Pregunta clínica
- En el estado epiléptico convulsivo que no responde a benzodiacepinas, ¿cuál de los tres anticonvulsivantes IV clásicos —levetiracetam, fosfenitoína o valproato— controla mejor las crisis a los 60 minutos?
- Resultado
- Levetiracetam 47% (IC creíble 95% 39–55), fosfenitoína 45% (36–54), valproato 46% (38–55): sin diferencias
- Limitación
- Detenido por futilidad en el análisis interino: sin poder para detectar diferencias pequeñas entre fármacos
- Aplicación en UCI
- La discusión del «mejor» segundo fármaco se cierra: los tres son opciones válidas de primera elección tras la benzodiacepina fallida, también por grupos de edad según el análisis de ESETT en Lancet 2020. El protocolo de la unidad debe elegir uno por disponibilidad, costo, interacciones y familiaridad del equipo, dejarlo escrito y entrenarlo, porque el tiempo hasta la infusión —no la molécula— es la variable que el equipo sí controla.
Lancet · ECA doble ciego, controlado con placebo, multicéntrico (175 hospitales, 29 países)
- Pregunta clínica
- En el adulto con TCE agudo y sangrado intracraneal, ¿el ácido tranexámico administrado dentro de las primeras 3 horas reduce la muerte relacionada con el trauma craneal?
- Resultado
- 18.5% (TXA) vs 19.8% (placebo); RR 0.94 (IC95% 0.86–1.02) en tratados ≤3 h
- Limitación
- El desenlace primario global no alcanzó significación (RR 0.94, IC95% 0.86–1.02): el beneficio proviene de subgrupos preespecificados
- Aplicación en UCI
- El TXA entra al protocolo de la primera hora del TCE con sangrado intracraneal: 1 g IV en 10 minutos seguido de 1 g en 8 horas, iniciado lo antes posible y siempre dentro de las 3 primeras horas del trauma. La decisión es de urgencias y de quien recibe al paciente, no del especialista que llega después: cada media hora de espera diluye el beneficio en el grupo que sí puede beneficiarse, el TCE leve y moderado.
N Engl J Med · ECA multicéntrico bayesiano adaptativo, detenido en el análisis interino preespecificado p
- Pregunta clínica
- En el ictus por oclusión de gran vaso de 6 a 24 horas de evolución con desajuste entre déficit clínico y volumen de infarto, ¿la trombectomía mecánica mejora la independencia funcional frente al manejo médico?
- Resultado
- mRS ponderado por utilidad 5.5 vs 3.4 (diferencia ajustada 2.0; intervalo creíble 95% 1.1–3.0); independencia funcional 49% vs 13% (diferencia ajustada 33 puntos; intervalo creíble 24–44; probabilidad posterior de superioridad >0.999 en ambos)
- Limitación
- La selección por mismatch clínico-núcleo con software de perfusión define una población concreta: el resultado no autoriza la trombectomía tardía sin esa selección; detención precoz por eficacia (sobreestimación posible del efecto); cifras del abstract.
- Aplicación en UCI
- El ictus de 6 a 24 horas —incluido el del despertar— deja de descartarse por reloj: todo paciente con oclusión de gran vaso anterior y déficit significativo merece imagen avanzada urgente (perfusión o protocolo equivalente) para buscar el mismatch, y traslado inmediato a centro con trombectomía si lo tiene. La frase «llegó tarde» pierde sentido sin una imagen que lo confirme.
JAMA · ECA multicéntrico en 6 países, con reclutamiento prehospitalario y en urgencias; evaluador
- Pregunta clínica
- En el adulto con TCE grave, ¿inducir hipotermia profiláctica temprana (33–35 °C) y sostenida mejora el desenlace neurológico a 6 meses frente a la normotermia estricta?
- Resultado
- Favorable 48.8% con hipotermia vs 49.1% con normotermia (diferencia de riesgo 0.4%, IC95% −9.4 a 8.7; RR 0.99, IC95% 0.82–1.19; p=0.94)
- Limitación
- El desenlace primario se completó en 466 de 511 aleatorizados; la población fue joven (media 34.5 años) y mayoritariamente masculina, lo que acota la extrapolación a mayores; las cifras citadas provienen del abstract.
- Aplicación en UCI
- La hipotermia profiláctica sale del arsenal del TCE grave: no debe iniciarse «para proteger» a ningún paciente, por grave que luzca la TC inicial. El objetivo térmico pasa a ser la normotermia estricta y activa —evitar la fiebre con la misma disciplina con que antes se perseguía el frío—, que fue exactamente el brazo control que empató ganando en seguridad.
N Engl J Med · ECA internacional en 52 centros de 20 países (reclutamiento 2004–2014); análisis primario
- Pregunta clínica
- En el TCE con PIC mayor de 25 mmHg refractaria al tratamiento médico escalonado, ¿la craniectomía descompresiva de rescate mejora el desenlace frente a continuar el manejo médico, y a qué costo funcional?
- Resultado
- A 6 meses: muerte 26.9% vs 48.9%; estado vegetativo 8.5% vs 2.1%; discapacidad grave dependiente 21.9% vs 14.4%; discapacidad grave independiente en casa 15.4% vs 8.0%; discapacidad moderada 23.4% vs 19.7%; buena recuperación 4.0% vs 6.9% (distribución GOS-E, p<0.001)
- Limitación
- El 37.2% del brazo médico terminó recibiendo craniectomía como rescate del rescate (cruce que diluye el contraste real); reclutamiento de una década con evolución de la práctica; el análisis ordinal se rechazó y los resultados son descriptivos; cifras del abstract y del análisis de 24 meses.
- Aplicación en UCI
- La craniectomía descompresiva secundaria queda establecida como rescate real de la PIC refractaria: reduce la mortalidad con una magnitud enorme y su indicación es defendible ante cualquier auditoría. Pero el ensayo cambia sobre todo el guion de la conversación previa: ofrecer la cirugía exige presentar a la familia la aritmética completa —21 vidas más por cada 100, distribuidas entre vegetativo, discapacidad grave y moderada— y preguntar qué habría querido el paciente. El consentimiento de esta cirugía es una decisión compartida sobre valores, no un trámite técnico.
N Engl J Med · ECA multicéntrico en 47 centros de 18 países; reclutamiento suspendido por motivos de segu
- Pregunta clínica
- En el adulto con TCE y PIC mayor de 20 mmHg pese a las medidas de primer nivel, ¿añadir hipotermia terapéutica (32–35 °C) como escalón de control de la PIC mejora el desenlace funcional a 6 meses?
- Resultado
- OR común ajustado 1.53 (IC95% 1.02–2.30; p=0.04) hacia peor GOS-E con hipotermia; desenlace favorable (GOS-E 5–8) 26% vs 37% (p=0.03)
- Limitación
- Suspensión precoz del reclutamiento (reduce la precisión aunque la dirección del daño fue clara); diseño abierto en la intervención; las cifras citadas provienen del abstract.
- Aplicación en UCI
- La hipotermia desaparece de la escalera de la PIC: ni como escalón intermedio ni como rescate tardío. El puesto que ocupaba lo llenan las terapias con mejor balance: osmoterapia en bolos, optimización de sedación y PPC, y —para la verdadera refractariedad— barbitúricos o craniectomía descompresiva con decisión compartida. El consenso SIBICC ya la lista entre las terapias que no deben usarse.
N Engl J Med · Ensayo aleatorizado multicéntrico, abierto, que comparó dos protocolos completos de manejo
- Pregunta clínica
- ¿Manejo guiado por protocolo con monitorización intraparenquimatosa de la presión intracraneal frente a Manejo guiado por protocolo basado en imagen y examen clínico seriados?
- Resultado
- El manejo dirigido a mantener la presión intracraneal monitorizada en 20 mmHg o menos no fue superior al manejo basado en imagen y examen clínico
- Limitación
- Es un ensayo de dos protocolos de manejo, no del monitor: ambos brazos trataban la hipertensión intracraneal, uno guiado por una cifra y otro por imagen y examen seriados de alta calidad
- Aplicación en UCI
- Deja de tratar la ausencia de monitor como una carencia insalvable. Si tu unidad no dispone de monitorización invasiva, lo que determina el resultado es que exista un protocolo escrito de imagen y examen seriados, con criterios explícitos de escalada, y que se cumpla. Escribe ese protocolo si no existe.
N Engl J Med · ECA multicéntrico (reclutamiento diciembre 2002 – abril 2010); desenlace primario ordinal
- Pregunta clínica
- En el TCE grave difuso con PIC apenas refractaria al primer nivel, ¿la craniectomía descompresiva temprana mejora el desenlace funcional frente a continuar el manejo médico escalonado?
- Resultado
- Peor GOS-E con craniectomía: OR 1.84 para peor puntuación (IC95% 1.05–3.24; p=0.03); riesgo de desenlace desfavorable OR 2.21 (IC95% 1.14–4.26; p=0.02)
- Limitación
- Umbral de entrada muy temprano (PIC >20 por 15 minutos tras primer nivel), que define una población que quizá nunca habría llegado a la refractariedad verdadera; solo lesión difusa (excluye masas evacuadas); cifras del abstract.
- Aplicación en UCI
- La craniectomía descompresiva deja de ser una medida preventiva: nadie debe operarse por una PIC que apenas cruzó el umbral tras el primer nivel de tratamiento. La cirugía temprana en lesión difusa queda fuera del arsenal, y el consenso SIBICC la excluye de los niveles iniciales de su escalera: antes de pensar en el quirófano hay toda una escalera médica que agotar con disciplina.
N Engl J Med · ECA prospectivo, doble ciego, multicéntrico, controlado con placebo
- Pregunta clínica
- En el adulto con sospecha de meningitis bacteriana aguda, ¿cuándo iniciar el antibiótico y la dexametasona cuando la punción lumbar debe diferirse por la tomografía?
- Resultado
- RR de desenlace desfavorable 0.59 (IC95% 0.37–0.94; p=0.03) a favor de dexametasona
- Limitación
- Tamaño moderado (n=301) con beneficio concentrado en la meningitis neumocócica; en otros gérmenes el efecto es menos claro
- Aplicación en UCI
- La secuencia se protocoliza: hemocultivos a la llegada, antibiótico empírico y dexametasona 10 mg IV en la primera hora —antes de la TC si esta va primero—, y la punción lumbar cuando sea segura. La dexametasona se administra antes o junto con la primera dosis de antibiótico y se mantiene cada 6 h por 4 días; iniciarla es decisión de urgencias, no de la UCI que recibe después.
Lancet · ECA multicéntrico (42 centros, principalmente Reino Unido y Europa), detenido en el anális
- Pregunta clínica
- En el paciente con aneurisma intracraneal roto apto para ambas técnicas, ¿el coiling endovascular logra más supervivencia libre de dependencia que el clipaje quirúrgico?
- Resultado
- 23.7% (coiling) vs 30.6% (clipaje); reducción absoluta 6.9% (IC95% 2.5–11.3); reducción relativa 22.6% (IC95% 8.9–34.2); p=0.0019
- Limitación
- Equipoise como criterio de entrada: solo aneurismas juzgados aptos para ambas técnicas, lo que limita la extrapolación a los que se tratan preferentemente con una sola vía
- Aplicación en UCI
- Para el aneurisma roto que la junta juzga tratable por ambas vías, la vía endovascular es la primera opción: es la población exacta de ISAT y la preferencia que recogen las guías. La decisión debe tomarse temprano y en junta neurovascular, porque asegurar el aneurisma pronto es lo que habilita todo el manejo posterior de la HSA, incluida la hipertensión inducida si aparece isquemia tardía.
1988Farmacología neurocrítica
J Neurosurg · ECA en cinco centros; aleatorización a régimen con pentobarbital a altas dosis o régimen s
- Pregunta clínica
- En el TCE grave con PIC refractaria al tratamiento convencional, ¿el pentobarbital a altas dosis controla la presión, en quién, y qué promete —y qué no— sobre el desenlace?
- Resultado
- Ventaja 2:1 a favor del pentobarbital en el control de la PIC; estratificando por complicaciones cardiovasculares previas a la aleatorización, la ventaja llegó a 4:1
- Limitación
- n pequeño (73) y desenlace fisiológico (control de PIC) en lugar de funcional; solo el 12% de los TCE graves cumplió criterios: los resultados aplican a esa minoría refractaria; cifras del abstract.
- Aplicación en UCI
- El coma barbitúrico se ofrece con un contrato claro: es una herramienta de control de presión para el refractario verdadero con hemodinamia estable, mientras se gana tiempo o se decide el rescate quirúrgico — no una terapia que mejore por sí misma el pronóstico. Antes de iniciarlo, la unidad debe poder sostener sus tres requisitos: soporte vasopresor anticipado, EEG continuo para titular a brote-supresión, y un plan explícito de salida (qué esperar, cuánto tiempo, qué define el fracaso).
La colección crece con cada edición. La pregunta se reconstruye a partir de la
intervención, el comparador y el desenlace registrados; no se añaden datos que no consten en la
publicación.
