La linterna del bolsillo es el problema: lo que la pupilometría cuantitativa mide y tu ojo no
ORANGE midió 40.071 veces la pupila de 514 pacientes y encontró que lo que importa no es el valor, es la trayectoria
Médico especialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo · Universidad del Rosario · Revisión clínica firmada
La linterna del bolsillo es el problema
Dónde se rompe la cadena del razonamiento
Qué cambia en el turno de mañana
Revisión clínica: Ever Julián Durán Morales · Médico especialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo · Universidad del Rosario
Ver los datos de la infografía en tabla
| Eslabón | Detalle | Estado |
|---|---|---|
| La medición es objetiva | Cuantifica lo que la linterna estima. Demostrado y reproducible. | Demostrado |
| El valor predice el desenlace | OR 1,42 por cada 10 % más de mediciones anormales. | Demostrado |
| Actuar sobre el NPi cambia la conducta | Plausible, pero ningún protocolo lo estandarizó en el estudio. | No demostrado |
| Esa conducta mejora el desenlace | Nunca se ha probado en un ensayo aleatorizado. | No demostrado |
El problema clínico
Son las tres de la mañana y la enfermera de turno revisa las pupilas del paciente con TCE ingresado hace seis horas. Enciende la linterna, mira, anota «isocóricas reactivas». A las siete, en el cambio de turno, otra persona hace lo mismo y anota lo mismo. Entre las dos observaciones el paciente pudo haber pasado de una reactividad conservada a una reactividad al límite, y nadie lo habría visto.
Esa es la limitación que arrastramos hace décadas. La evaluación con linterna es cualitativa y depende del observador: la concordancia entre evaluadores es baja y la técnica varía de una persona a otra. Convertimos en «reactiva o no reactiva» algo que en realidad es un continuo.
La pupilometría infrarroja resuelve el problema de medición: cuantifica tamaño, latencia y velocidades, y los integra en un índice de 0 a 5, el NPi. Faltaba saber si ese número, medido repetidamente, dice algo sobre el desenlace más allá de lo que ya sabemos por edad, diagnóstico y Glasgow.
- Revista · Año
- Lancet Neurol · 2023
- Diseño
- Cohorte prospectiva observacional multicéntrica, 13 hospitales en 8 países de Europa y Norteamérica; evaluadores del desenlace cegados, equipo clínico no cegado
- Población (n)
- Adultos ingresados a UCI con TCE, hemorragia subaracnoidea aneurismática o hemorragia intracerebral, intubados y ventilados por la condición neurológica (n = 514)
- Intervención
- Pupilometría infrarroja automatizada cada 4 horas durante los primeros 7 días, con cálculo del Neurological Pupil index (NPi, escala 0 a 5; anormal por debajo de 3)
- Comparador
- Ninguno: es un estudio de asociación pronóstica, no de intervención
- Desenlace primario
- Codesenlaces a 6 meses: desenlace neurológico medido con GOSE (malo si 4 o menos) y mortalidad
- Financiación y conflictos
- Financiado por NeurOptics, fabricante del pupilómetro, mediante beca sin restricciones a la Universidad de Milán-Bicocca. Varios autores declaran honorarios de consultoría y participación en juntas asesoras de la misma compañía
El estudio en contexto
Hasta ORANGE, la evidencia sobre NPi venía de dos lugares distintos. Por un lado, un estudio multicéntrico en paro cardíaco, donde la lesión es anóxica y el daño del tronco suele ser irreversible; ahí la pupilometría cuantitativa ya entró en las recomendaciones internacionales de pronóstico. Por otro, series retrospectivas de un solo centro en lesión no anóxica, sin potencia para confirmar nada.
Esa distinción importa. En la lesión anóxica un NPi bajo suele reflejar daño estructural establecido. En trauma y hemorragia suele reflejar compresión del tronco por hipertensión intracraneal, potencialmente reversible. De hecho, cerca de dos tercios de los pacientes que en algún momento tuvieron NPi de 0 también registraron valores por encima de 3 en otro momento. El mismo número significa cosas distintas según de dónde venga la lesión.
Lo que encontraron
- Por cada aumento del 10 % en la frecuencia de NPi anormal, la probabilidad de desenlace neurológico malo a 6 meses aumentó: OR ajustado 1,42 (IC95% 1,27–1,64; p < 0,0001). El NPi anormal se asoció a mortalidad con HR ajustado 5,58 (IC95% 3,92–7,95; p < 0,0001)
- Se recogieron 40.071 mediciones, con una mediana de 40 por paciente en los 7 días
- 241 de 514 pacientes (47 %) tuvieron al menos un NPi anormal, y 132 (26 %) al menos un NPi igual a 0
- Ninguno de los 35 pacientes cuyas mediciones fueron todas de 0 sobrevivió; la mediana de tiempo hasta la muerte fue de 2,1 días
- Dos mediciones consecutivas de 0 se asociaron a HR 13,92 (IC95% 8,94–21,67); el deterioro hasta 0 a HR 8,37 (IC95% 2,52–27,87)
- Cuando el NPi mejoraba desde 0 hacia un valor mayor, el riesgo de muerte no aumentaba: HR 1,32 (IC95% 0,32–5,41; p = 0,70)
- Un umbral nuevo: valores entre 3 y 4, hasta ahora considerados normales, ya se asociaron a mayor mortalidad frente a valores de 4 o más (HR 1,70; IC95% 1,13–2,56; p = 0,0186)
- Con PIC por encima de 20 mmHg el NPi anormal fue más frecuente (25 % de las mediciones) que con PIC menor (13 %)
- La medición es no invasiva y no se reportaron eventos adversos asociados al procedimiento
Lo que más llamó la atención
1. El umbral de normalidad se movió y pasó casi desapercibido. Veníamos usando 3 como corte; los valores entre 3 y 4 —que habríamos anotado como normales— ya se asociaron a mayor mortalidad frente a valores de 4 o más, con HR 1,70 (IC95% 1,13–2,56).
2. La trayectoria pesa más que el valor. Dos mediciones consecutivas de 0 se asociaron a HR 13,92 y el deterioro hasta 0 a HR 8,37. Pero cuando el NPi mejoraba desde 0, el riesgo no aumentaba: HR 1,32 (IC95% 0,32–5,41; p = 0,70). Recuperar la reactividad borra buena parte del peso pronóstico de haberla perdido.
3. Ninguno de los 35 pacientes con todas las mediciones en 0 sobrevivió, con mediana de 2,1 días hasta la muerte. Es el dato más contundente y también el más peligroso: es exactamente donde puede estar operando la profecía autocumplida.
Qué significa para la práctica
Deja de anotar «pupilas isocóricas reactivas» como si fuera un dato binario. Si dispones de pupilómetro, registra el NPi con la misma frecuencia con que evalúas el resto del examen neurológico, y consigna la serie, no el último valor. Y trata la franja de 3 a 4 como zona de vigilancia, no como normalidad.
El paciente del estudio estaba en UCI, intubado y ventilado por su condición neurológica, tras TCE, hemorragia subaracnoidea aneurismática o hemorragia intracerebral. Mediana de Glasgow al ingreso de 8. No es el paciente neurológico estable en piso ni el postoperatorio sin deterioro.
Esto no autoriza a decidir limitación del esfuerzo terapéutico con base en el NPi. Es un estudio observacional de asociación, sin protocolo de tratamiento estandarizado, y con el equipo clínico viendo los valores mientras tomaba decisiones. Tampoco reemplaza la monitorización de PIC ni el examen neurológico: es un dato más dentro de la evaluación multimodal.
Si no hay pupilómetro, lo que sí puedes cambiar mañana sin comprar nada es la estandarización: definir en el servicio una única técnica de evaluación con linterna —distancia, intensidad, tiempo de adaptación a la oscuridad, qué se registra— y consignar la evolución en el tiempo, no solo el estado actual. Buena parte del valor de ORANGE está en medir seriado y comparar contra el propio paciente, y eso no depende del dispositivo.
Perlas por disciplina
Registra la serie completa de NPi en la hoja de turno, no solo el último valor. La comparación con la medición previa del mismo paciente es lo que tiene peso pronóstico; un valor aislado, mucho menos.
Cuando la medición dé un valor por debajo de 3, repítela antes de reportarla: una medición anormal aislada puede ser error técnico, y los propios autores recomiendan retestear.
Coordina la medición pupilar por fuera de las maniobras de aspiración y movilización: el dolor modifica la reactividad pupilar y ensucia la serie que después alguien va a interpretar.
Recuerda al equipo que el NPi es mínimamente afectado por sedantes y analgésicos a las dosis habituales de UCI, a diferencia de las velocidades de constricción medidas de forma directa. Un NPi bajo no se explica por la sedación.
Ante un NPi que cae, revisa primero causas reversibles de compresión del tronco antes de considerarlo un marcador de daño establecido: en esta cohorte dos tercios de los pacientes con NPi de 0 registraron valores por encima de 3 en otro momento.
No uses el NPi como criterio para decisiones de limitación del esfuerzo terapéutico. El diseño del estudio no lo respalda y el propio equipo clínico no estaba cegado a los valores.
Perla de lectura crítica
En todo estudio de pronóstico, pregúntate si quienes trataban al paciente veían el marcador evaluado. Si lo veían, pudo influir en decisiones de limitación del esfuerzo terapéutico, y la asociación con mortalidad se vuelve en parte una profecía autocumplida. Búscalo en métodos: la frase clave es si el equipo asistencial estaba cegado o solo lo estaban los evaluadores del desenlace.
Lo que no debemos sobreasumir
- No asumas que un NPi bajo justifica limitar el esfuerzo terapéutico. El estudio es observacional, el equipo tratante veía los valores, y 111 pacientes fueron excluidos precisamente por muerte encefálica o limitación al ingreso.
- No asumas que el hallazgo de mortalidad del 100 % con todas las mediciones en 0 es un criterio pronóstico aplicable en la cabecera. Son 35 pacientes, seleccionados retrospectivamente por una trayectoria completa, en un contexto donde el equipo conocía esos valores.
- No asumas que sirve igual en todas las lesiones. La evidencia previa en paro cardíaco es de lesión anóxica con daño estructural; aquí la lesión es no anóxica y el mecanismo probable es compresión reversible del tronco. El mismo número significa cosas distintas.
- No asumas que reemplaza la monitorización de PIC. La asociación entre PIC alta y NPi anormal existe pero es modesta: con PIC por encima de 20 mmHg el NPi fue anormal en el 25 % de las mediciones, lo que significa que en tres de cada cuatro no lo fue.
Limitaciones
- Diseño observacional sin protocolos de tratamiento estandarizados entre centros: describe asociación, no causalidad
- El equipo clínico no estaba cegado al NPi porque forma parte de la práctica habitual, de modo que un valor bajo pudo influir en decisiones de limitación del esfuerzo terapéutico. Es el riesgo de profecía autocumplida, inherente a los estudios de pronóstico
- Se estudió únicamente el NPi, no otras variables pupilométricas como velocidad de constricción o dilatación
- Fue financiado por el fabricante del dispositivo mediante una beca sin restricciones, y varios autores declaran relaciones de consultoría y asesoría con esa misma compañía
- Se excluyeron 111 pacientes por muerte encefálica al ingreso o limitación del esfuerzo, lo que puede haber modificado la distribución de valores extremos
Bottom line
Con pupilometría cuantitativa, lo que tiene peso pronóstico es la trayectoria del NPi a lo largo de los días, no el valor de una medición aislada.
Transparencia
Sesgo declarado
Declaro mi posición: tiendo a subrayar las limitaciones de la tecnología de monitoreo que no está al alcance de la mayoría de unidades de la región. El lector debería pesar ese sesgo.
Lo que no se pudo verificar
El texto completo se consultó en una copia alojada en el sitio web del fabricante del dispositivo, que también financió el estudio. Las cifras coinciden con el resumen publicado en Lancet Neurology, pero se cita la fuente tal como se consultó. El PMID no se pudo confirmar y por eso no se incluye.
Referencias
- Oddo M, Taccone FS, Petrosino M, et al. The Neurological Pupil index for outcome prognostication in people with acute brain injury (ORANGE): a prospective, observational, multicentre cohort study. Lancet Neurol. 2023;22(10):925-933. DOI 10.1016/S1474-4422(23)00271-5 · NCT04490005
- Oddo M, Taccone F, Galimberti S, Rebora P, Citerio G. ORANGE study protocol. BMJ Open. 2021;11:e046948
- Olson DM, Stutzman S, Saju C, et al. Interrater reliability of pupillary assessments. Neurocrit Care. 2016;24:251-257
- Opic P, Rüegg S, Marsch S, et al. Automated quantitative pupillometry in the critically ill: a systematic review. Neurology. 2021;97:e629-e642
- Sandroni C, Citerio G, Taccone FS. Automated pupillometry in intensive care. Intensive Care Med. 2022;48:1467-1470
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