Revisión NCA-2026-08-13-002 · Meningitis bacteriana y encefalitis del adulto · Parte V — serie de figuras
Figura 4a

La secuencia de la primera hora

En la sospecha de meningitis bacteriana, el orden de los actos decide el pronóstico: el tratamiento no espera a la imagen ni a la punción.
Paso1

Hemocultivos y tratar ya

Antibiótico empírico en la 1.ª hora Dexametasona 10 mg IV con/antes de la primera dosis Ampicilina si >50 a, inmunodepresión o embarazo (Listeria)
Paso2

La TC solo decide la punción

TC previa solo con criterios: edad ≥60 a, conciencia descendida, focalidad, crisis, inmunodepresión La TC nunca retrasa el antibiótico
Paso3

Punción lumbar y ajuste

Citoquímico + Gram + cultivo + PCR Dirigir el esquema por germen; reevaluar la dexametasona si no es neumococo
La tríada engañaLa tríada clásica completa (fiebre, rigidez de nuca, alteración de conciencia) falta en la mayoría de los adultos con meningitis bacteriana: su ausencia no descarta nada (van de Beek, NEJM 2004).

Figura 4a. Secuencia de decisiones de la primera hora en la sospecha de meningitis bacteriana del adulto: tratar primero, la tomografía solo selecciona a quién se punciona antes de la punción lumbar.

Fuentes: guías IDSA 2004 y ESCMID 2016; Hasbun et al., NEJM 2001 (criterios de TC); van de Beek et al., NEJM 2004. IV, intravenosa; PCR, reacción en cadena de la polimerasa; TC, tomografía computarizada.

Figura 4b

Los dos fármacos que no esperan

La dexametasona precoz en la meningitis y el aciclovir precoz en la encefalitis comparten la misma regla: cada hora de retraso se paga en cerebro.
Meningitis bacteriana

Dexametasona con la primera dosisde Gans & van de Beek, NEJM 2002 · ECA · 10 mg c/6 h × 4 días

Menos desenlace desfavorable y menos mortalidad, con el beneficio concentrado en neumococo (desfavorable 26% vs 52%). El metaanálisis IPD y la Cochrane añaden: menos hipoacusia y secuelas. La ventana es la primera dosis de antibiótico; empezar tarde no está probado.

Encefalitis herpética

Aciclovir sin esperar la PCRWhitley, NEJM 1986 · ECA · 10 mg/kg c/8 h

Aciclovir superó a vidarabina en mortalidad y el retraso del inicio empeora el pronóstico (Raschilas, CID 2002). Ante toda encefalitis posible: aciclovir empírico, hidratación para proteger el riñón, y ajuste según PCR de VHS.

Figura 4b. Los dos tratamientos adyuvantes/empíricos con evidencia alta cuyo beneficio depende de la precocidad: dexametasona en la meningitis bacteriana (sobre todo neumocócica) y aciclovir en la encefalitis herpética.

Fuentes: de Gans & van de Beek, NEJM 2002; van de Beek et al., Lancet Neurol 2010 (metaanálisis IPD); Cochrane 2015; Whitley et al., NEJM 1986; Raschilas et al., Clin Infect Dis 2002. ECA, ensayo clínico aleatorizado; IPD, datos de pacientes individuales; PCR, reacción en cadena de la polimerasa; VHS, virus del herpes simple.

Figura 4c

Cuando no es bacteriana

El diferencial que cambia el tratamiento: la encefalitis tiene algoritmo propio y la autoinmune no espera anticuerpos.
Encefalitis: definición y algoritmoConsenso internacional (Venkatesan 2013): encefalopatía ≥24 h + fiebre, crisis, focalidad, pleocitosis, o imagen/EEG compatibles — activa el estudio dirigido sin suspender el aciclovir.
Autoinmune: sospecha clínica primeroCriterios de Graus 2016: el diagnóstico posible es clínico; con alta sospecha, la inmunoterapia de primera línea se inicia sin esperar el panel de anticuerpos.
Anti-NMDA: buscar el teratomaTitulaer 2013 (cohorte, n=577): inmunoterapia precoz y resección tumoral se asocian a mejor desenlace; recuperación que continúa por meses.
Nosocomial: otro mundo microbianoVentriculitis y meningitis asociadas a dispositivos (IDSA 2017): cobertura anti-estafilocócica y de bacilos gramnegativos, y manejo del dispositivo.

Figura 4c. Diferenciales de la meningitis bacteriana adquirida en comunidad que cambian el tratamiento: encefalitis viral, encefalitis autoinmune e infección asociada a dispositivos.

Fuentes: Venkatesan et al., Clin Infect Dis 2013; Graus et al., Lancet Neurol 2016; Titulaer et al., Lancet Neurol 2013; IDSA 2017 (ventriculitis/meningitis nosocomial). EEG, electroencefalograma; NMDA, receptor de N-metil-D-aspartato.